2025년 산정특례제도 상시 신청 방법 혜택 질환별 본인부담률

산정특례 제도: 경제적 부담을 덜어주는 사회안전망

건강보험 산정특례는 암, 뇌혈관, 심장질환, 희귀 및 중증난치 질환 등 진료비 본인부담액이 높은 중증질환자들을 위해 마련된 필수 사회안전망입니다.

이 제도의 핵심은 건강보험의 보장성을 대폭 강화하여, 고액의 진료비로 인해 가정이 빈곤층으로 전락하는 것을 방지하고 국민의 건강권을 효과적으로 보장하는 데 있습니다.

어떤 질환들이 혜택을 받나요? 주요 지원 대상 확인

지원 대상은 생명에 위협을 가하거나 장기적인 치료가 필수적인 암, 희귀질환, 중증난치질환 등을 포함한 중증질환 및 특정 만성 질환입니다. 혜택을 받으려면 진료 의사가 질환별 등록 기준(필수 검사항목 및 기준)을 충족한다고 진단 확진해야 합니다. 질환의 종류에 따라 특례 기간과 환자 본인부담률이 상이하게 적용되므로 주요 혜택 내용을 자세히 확인해 보세요.

질환별 본인부담률 및 특례 기간 상세 안내

본 제도는 등록 대상자로 인정 시, 특례 기간 동안 5%~10%의 낮은 본인부담률을 적용받아 치료에만 전념할 수 있도록 국가가 지원합니다.

질환 분류	특례 기간	본인부담률
암, 중증화상	5년 또는 1년	5%
희귀질환, 중증난치질환	5년 (상세불명 희귀질환 1년)	10%
중증치매	5년	10%
결핵	결핵 치료 기간	0%
잠복결핵	1년	0%
뇌혈관질환, 심장질환, 중증외상	매회 상황 발생 시 최대 30일	5%

특히, 본인부담률 0%가 적용되는 결핵 및 잠복결핵은 환자가 치료에만 집중할 수 있도록 국가가 강력히 지원하는 대표적인 사례입니다. 뇌혈관/심장질환 및 중증외상과 같은 응급 상황 질환은

매회 상황 발생 시 최대 30일간 5%

의 특례가 적용되어 급작스러운 의료비 폭탄을 방지합니다.

다음 단계는 무엇일까요?

산정특례는 국민건강보험법에 근거하여 질병으로 인한 빈곤층 전락을 방지하는 강력한 사회보장 제도입니다. 혹시 주변에 해당 질환으로 어려움을 겪는 분이 있다면 이 제도를 활용할 수 있도록 알려주십시오.

전체 지원 내용 및 신청 방법 확인하기

치료에 집중할 수 있는 환경: 자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 산정특례 신청 기간 만료 시 재등록 및 연장은 어떻게 이루어지나요?

A. 암, 희귀질환 및 중증난치질환 등 일부 질환은 특례 기간(기본 5년) 만료 후에도 재등록 기준을 충족하면 기간 연장이 가능합니다. 연장된 기간 동안에도 동일한 혜택을 이어갈 수 있으나, 재등록을 위해서는 정해진 기준에 따른 진단확진이 다시 필요합니다. 자세한 재등록 기준은 질환별로 상이하므로, 반드시 국민건강보험공단에 문의하여 확인해야 합니다.

Q. 산정특례 신청 방법에는 어떤 종류가 있으며, 구비서류는 무엇인가요?

A. 신청은 기한 없이 상시 신청 가능하며, 두 가지 경로로 이루어집니다. 등록 대상자 본인이 직접 신청할 수도 있고, 요양기관에서 대행 신청을 할 수도 있습니다.

신청 경로 및 구비 서류 안내

1. 대상자 및 대리인: 방문, 우편, 팩스로 국민건강보험공단에 제출
2. 요양기관(신청 대행): 요양기관정보마당에 입력 및 전송

민원인이 별도로 제출해야 하는 서류는 해당사항 없음으로, 대부분 진료 의사의 확진과 공무원 확인 서류로 갈음됩니다.

질환 진단 즉시 의료기관을 통해 등록 절차를 확인하여 이 귀중한 혜택을 반드시 활용하시기 바랍니다. 문의는 국민건강보험공단 (☎1577-1000)으로 연락하시면 가장 정확하고 신속한 안내를 받을 수 있습니다.

국민건강보험공단 전화 문의 (1577-1000)